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Verwaltung von Gallstones

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CHARLES F. BELLOWS, M. D. und David H. BERGER, M. D. Baylor College of Medicine, Houston, Texas

RICHARD A. CRASS, M. D. University of Florida Health Science Center, Jacksonville, Florida

Am Fam Physician. 2005 15. August; 72 (4): 637-642.

Artikel Rubriken

Viele Patienten mit Gallensteinen Kann erwartungsvoll verwaltet Werden. Im Allgemeinen Wird nur Personen mit Symptomen im zusammenhang with the Vorhandensein von Gallensteinen (z stetig, nonparoxysmal Schmerz Dauer von vier bis Sechs Stunden im Oberbauch befindet) oder Komplikationen (Wie akute Cholezystitis oder Gallensteinpankreatitis) warrant Chirurgischen eingriff. Biliare Schmerz WIRD DURCH Cholezystektomie in den Meisten Gefallene gemindert. Die laparoskopische Cholezystektomie ist kosteneffiziente-Management-Strategie bei der treatment von symptomatischen Gallen betrachtet sterben. Medical Management-Strategien Sind meist palliative und Angebote sind nicht weit Unterstützt. Patienten mit Länger anhaltende Gallenschmerzen, in Kombination mit Abdomen, Fieber und / oder Leukozytose, erfordern Eine Ultraschallauswertungs zu helfen, Eine der Diagnostizieren Akuten Cholecystitis etablieren. Sobald ein Patient diagnostiziert Wird, Kann das Krankenhausaufenthalt Deutlich reduzieren Cholezystektomie früh im Verlauf der Krankheit.

Gallstone disease Betrifft 12 Prozent der bevölkerung in the United States. Mehrere factors Sind mit Einems erhöhten Auftreten von Gallensteinbildung (Tabelle 1) zugeordnet ist. In Einer multivariaten Analyse1 von mehr als 900 Patienten, sterben Forscher Eine Familiengeschichte von Cholezystektomie in Einer Ersten Grades und Adipositas (Definiert als Body-Mass-Index [BMI] Grösser als 30 kg pro m 2), sterben als starke Risikofaktoren für sterben symptomatische Gallstonekrankheit mit Einems relativen Risiko von 2,2 (95% Konfidenzintervall [CI], 1,5 bis 3,0) und 3,7 (95% CI, 2,3 bis 5,3), respectively.

SORT: KEY Empfehlungen für die Praxis

Patienten mit Verdacht auf Cholelithiasis sollte Eine Ultraschalluntersuchung HABEN. Wenn Der Index der Verdacht hoch bleibt, sollte ein Test-der Gallen Dyskinesie, Wie eine Leber-Gallen-Iminodiessigsäure Scan erhalten Werden.

Beobachtendes Abwarten ist für sterben Meisten Patienten mit asymptomatischer Gallen Informationen angegeben.

Bei Patienten mit Gallenschmerzen laparoskopische Cholezystektomie sollten auf Ersten offenen Operativen Tag HABEN.

Oral Auflösung Therapie ist nur für Patienten empfohlen, sterben nicht in der Lage oder nicht willens Betrieb zu unterziehen.

Patienten mit akuter Cholezystitis sollte Eine laparoskopische Cholezystektomie Haben früh in ihrer Verwaltung-Kurs. Dies REDUZIERT Krankenhausaufenthalt Aber nicht sterben Komplikationsrate senken mit verzögerter Betrieb verglichen sterben.

Patienten mit Gallensteinpankreatitis sollte Eine laparoskopische Cholezystektomie im Selben Krankenhausaufenthalt HABEN.

A = konsistente, qualitativ hochwertige patientenorientierte Beweismitteln; B = inkonsistente oder Begrenzte Qualität der patientenorientierten Beweismitteln; C = Konsens, krankheitsorientierte Beweise, Übliche Praxis, Gutachten oder Fallserie. //www.aafp.org/afpsort.xml: Weitere Informationen über Beweis Bewertungs-System SORT, Seite 555 orhttp Sehen sterben.

SORT: KEY Empfehlungen für die Praxis

Der Gewichtsverlust Muster Auch mit symptomatischen Gallensteinen Verbunden. Der Gewichtsverlust von mehr als 1,5 kg (3,3 lb) pro Woche Hat sich mit Einer Bildenden höheren Rate von Gallstoneanordnung verglichen mit Raten von Weniger als 1,5 kg pro week.2 In Einem Grossen cohort3 von Frauen mittleren Alters, ein oder Mehrere Zyklen in verbindung gebracht Worden Gewichtsverlust und Gewinn von 9 kg (20 lb) oder mehr Krieg ein starker Risikofaktor für Cholezystektomie unabhängig von BMI, mit Einems relativen Risiko nähern 2,0 (95% CI, 1,3 bis 2,1). Interessanter schlägt Epidemiologische Beweise that erhöhte Körperliche aktivität umgekehrt with the Risiko von Gallensteinbildung Verbunden ist. In Einer prospektiven Kohortenstudie, 4 symptomatische Gallstonekrankheit Bei Männern Wurde von 20 Prozent bei Denen RUND, REDUZIERT, sterben Ihre Körperliche aktivität um 25 metabolischen Äquivalente pro Woche erhöht (das heißt mindestens 30 Minuten pro Tag Fünf Mal pro Woche).

In the United States Sind, sterben Cholesterinsteine ​​häufigste gallstone Art von, mit pigmentierten Steine ​​Weniger Häufig auftreten. Die Bildung von Cholesterinsteinen is a Folge von Cholesterin Sättigung, beschleunigt Cholesterinkristallkeimbildung und Beeinträchtigung der Gallenblase Motilität sterben. Die Mehrheit der asymptomatischen Patienten mit Gallensteinen Wird für viele Jahre asymptomatisch bleiben. Laut Einer 1992 National Institutes of Health Konsensuskonferenz über Gallensteine, 5 10 Prozent der Patienten mit Gallensteinen Werden sterben symptome in den Ersten five JAHREN nach der Diagnose zu Entwickeln. Im Jahr 1995 berichtete Die Gruppe für Epidemiologie und Prävention von Cholelithiasis that zunächst asymptomatischen Patienten mit Gallensteinen Innerhalb von 10 Jahren.6 Eine 25,8 Prozent Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Symptomen Hatten

Sobald symptome Beginnen, ist immer wieder Schmerzen Häufig und Komplikationen Wie Cholezystitis und Pankreatitis Sind eher zu Entwickeln. In Einer randomisierten Klinischen Studie7 Vergleich der Betrieb mit der Beobachtung von Patienten mit symptomatischer, noncomplicated Gallstonekrankheit, ETWA 20 Prozent der Patienten in der Beobachtungsgruppe Hatten immer wieder Gallenschmerzen im Krankenhaus erfordern Zulassung sterben. Daruber Hinaus mit Einems medianen Follow-up von 67 monaten, 4 Prozent der Patienten in der Beobachtungsgruppe Entwickelt Komplikationen im Vergleich zu 1 Prozent in der Chirurgie group.7

Auswertung Mutmaßliche Gallstone Schmerz

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Die Festlegung, Welche Sind Bauchbeschwerden zu Gallen zusammenhang IST oft Eine diagnostische Herausforderung. Gallstone Schmerz entsteht typischerweise in der Rechten Oberen Quadranten des Bauches; jedoch Schmerzen in diesem Bereich ist nicht spezifisch für Gallensteine. Der Arzt Durcheinander den Patienten angewiesen&# X2019; s Beschreibung der Schmerz und sterben ergebnisse von Tests Labortests und diagnostische Bildgebung, Korrekte Eine zu stellen Diagnostizieren. Die Differentialdiagnose der Rechten Oberen Quadranten Schmerzen ist in Tabelle 2 zusammengefasst.

Patienten mit typischen sollte Gallenschmerzen ausgewertet Werden umgehend Sonografie Verwenden. Of this Scan ist nicht invasiv und kostengünstiger, Beinhaltet keine ionisierende strahlung und Weist Eine berichtete Spezifität von 99 Prozent für sterben Detektion von gallstones.8 In Einer kleinen Anzahl von Patienten, kein Hinweis Auf eine Gallensteinen Wird trotz der Gegenwart von klassischen biliare FINDEN Schmerz. Wenn Es EINEN Hohen Index der Verdacht Auf eine Erkrankung der Gallenblase ist, sollten sterben Patienten unterziehen Tests biliare Dyskinesie auszuschließen. In der Mehrzahl (94 Prozent) der Patienten mit Dyskinesien, zur Aufgabe Verbesserung der symptome oder Wird Krankheit geheilt nach cholecystectomy.9 Dyskinesie Durch Eine Gallen Auswurffraktion von Weniger als 50 Prozent unter verwendung Eines Cholecystokinin cholecystoscintigraphy (hepatobiliary Iminodiessigsäure) scannen in verbindung mit typischen Definiert sterben Wurde Klinischen symptoms.9

Chirurgischen treatment von Gallensteinleiden

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Cholezystektomie bleibt das Primare für Elle Verfahren treatment der symptomatischen Gallstonekrankheit sterben. Es ist sicher, hat das Geringste Risiko Eines erneuten Auftretens und liefert 92 Prozent der Patienten mit Einer Vollständigen Linderung ihrer Gallen pain.10 Indikationen für Cholezystektomie aufgeführt Sind in Tabelle 3 laparoskopische Cholezystektomie zahlreiche Vorteile Gegenüber der offenen Technik (Tabelle 4 Haben weiter), und sterben Sicherheit laparoskopischen Ansatz der für treatment von Gallensteinleiden in Verschiedenen Patientenpopulationen ist Die klinische Akzeptanz (Tabelle 5) zu gewinnen sterben.

Historisch Wurde Eine frühzeitige Betrieb zur treatment von akuter Cholezystitis abgeraten. Patienten gerechnet wurden medizinisch mit Einer intravenösen ende Flüssigkeit, Antibiotika und Analgetika, bis Entzündung in der Gallenblase gelöst Behandelt und elektiven Cholezystektomie Dann (verzögerte Operation) durchgeführt sterben. Doch mehr als 20 Prozent der Patienten nicht Auf eine medizinische treatment oder erfahrung rezidivierende Cholezystitis in den Dazwischen liegenden period.12 Folglich 12 prospektiven randomisierten Studien untersucht zu reagieren, ob Eine frühe Cholezystektomie Ergebnisse für akute Cholezystitis im Vergleich mit verzögerter Betrieb verbessern Könnte sterben. Eine Meta-analysis12 of this Studien festgestellt that frühe Cholezystektomie (bis zu 72 Stunden nach der Aufnahme) Deutlich sterben Gesamten Krankenhausaufenthalt REDUZIERT, Aber nicht sterben allgemeine Komplikationsrate im Vergleich mit verzögerter Betrieb (72 Stunden bis 12 Wochen nach DM Akuten EREIGNIS). Aufbauend auf Diesen Erkenntnissen, sobald Akuten Cholecystitis gemacht Wird Diagnostizieren der sterben, sollte der Patient mit intravenöser ende Flüssigkeit, begleitender medizinischer Probleme wieder zum Leben erweckt Werden soll, stabilisiert Werden, und Cholezystektomie sollte so kahl zur verfügung stehenden Zeit durchgeführt Werden.

Patienten mit akuter Cholezystitis, sterben kritisch krank Sind oder auf andere Weise mit sehr Hohem Risiko für chirurgische Komplikationen sollten medizinisch mit intravenöser ende Flüssigkeit, Antibiotika und Analgetika verwaltet Werden; If this treatment fehlschlägt, sollte Eine perkutane Cholezystostomie betrachtet Werden. Of this Elle Verfahren Würde in 80 Prozent der Patienten Innerhalb von five Tagen nach placement.18 klinische Besserung gezeigt, zu Motivation und andere Mentalität

choledocholithiasis

Gallen Können von der Empfehlung: Ihren primären Ort Entstehung in der Gallen Durch den Cysticus und in den Gallengang wandern. Bis zu 15 Prozent der Patienten HABEN Choledocholithiasis in Kombination mit Gallensteinen, Aber Mehrheit (73 Prozent) of this Steine ​​spontan in das Duodenum ohne signifikante sequelae.19 Patienten mit Choledocholithiasis Wird höchstwahrscheinlich vorhanden mit biliare passieren Schmerz, Cholezystitis oder Pankreatitis in Kombination mit sterben Gallengang Dilatation (mehr als 8 mm), und / oder erhöhte Leberfunktion tests.19

Wesentliche Elemente zur treatment von choledocholithiasis beinhalten entfernung der Gallenblase und Räumungs von beibehalten Choledocholithiasis. Ergebnisse Einer multizentrischen, demonstrierte laparoskopische Cholezystektomie einstufige und laparoskopische Steinextraktion mit präoperativen ERCP (ERCP), gefolgt von der laparoskopischen Cholezystektomie prospektiven, randomisierten trial20 Vergleich, sterben Dass Elle Verfahren Räumungs bei der von Choledocholithiasis gleich Wirksam Waren. Allerdings REDUZIERT einstufige Strategie sterben, um sterben Durchschnittliche Krankenhausaufenthalt von drei Tage. In Einer weiteren 21 Forscher Entscheidung Modellierung verwendeten Studie, um sterben Wirtschaftlichkeit der beliebtesten Strategien für Verwaltung von Choledocholithiasis zu untersuchen sterben. Mit Einem von Restgallengang Steine ​​Fall einzigen, sterben als Eine Einheit der Wirksamkeit vermieden Wurde, konnten Forscher sterben that sterben laparoskopische zu zeigen Gallengang Exploration, Krieg sterben kostengünstigste Methode zur Verwaltung Choledocholithiasis, gefolgt von intraoperativen postoperativen ERCP selektiven Cholangiographie mit .21

Gallensteinpankreatitis

Gallen can EINEN Anfall von akuter Pankreatitis auslösen, INDEM vorübergehend in der Duodenalpapille auswirken, da sie den gemeinsamen Gallengang wandern nach unten. Sobald Gallensteinpankreatitis Auftritt, ist Wiederholung üblich, Mit 61 Prozent der Patienten, vor Cholezystektomie für Wiederkehrende Anfälle von pancreatitis.22 daruber Hinaus sterben erfordern sterben Rückübernahme ENTLADEN Werden, deutlich mehr Komplikationen (Wie Lungenentzündungen, Wundinfektionen und Myokardinfarkt) berichtet Wurde, bei Patienten, sterben rezidivierende biliare Pankreatitis had und Dann unterzog Cholezystektomie (43 Prozent) im Vergleich mit Denen, Cholezystektomie auf erste Zulassung (11 Prozent) für gallstone pancreatitis.22 in der same Studie unterzog, bLEIBT 22 Krankenhaus merkbar bei Patienten erhöht, sterben rezidivierende biliare Pankreatitis sterben Hatten und Dann unterzog Cholezystektomie, verglichen mit Denen, sterben Cholezystektomie auf erste Zulassung unterzog (37 im Vergleich zu 15 Tage Betragen). Die aktuelle Empfehlung ist für Cholezystektomie im same Krankenhaus admission.23 jedoch durchgeführt Werden, Pankreatitis Cholezystektomie zu früh im Verlauf von Schweren gallstone Durchführung ist unklug, und Die Internationale Vereinigung der Pankreatologie empfiehlt for the Auflösung der Pankreatitis und Klinischen Erholung zu warten, Bevor man bedenkt biliare surgery.23 Rolle der ERCP bei der Verringerung der Komplikationen der Gallensteinpankreatitis sucht sterben. Sterben ergebnisse der Jüngsten trial24 multizent gezeigt that ERCP Innerhalb von 72 Stunden durchgeführt, um sterben allgemeine Komplikationsrate und Moral Raten im Vergleich mit der konservativen treatment statistisch nicht reduzieren. Wichtig ist, that this ausgeschlossen study24 Patienten mit Anzeichen von Gallenstauung. Es wird heute allgemein anerkannt, that ERCP ist nicht für alle Patienten mit Gallensteinpankreatitis Informationen angegeben, ist Aber vorteilhaft bei Patienten mit obstruktiven Ikterus und / oder biliare Sepsis.

Bedingungen, sterben treatment beeinflussen can

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SCHWANGERSCHAFT

Bei Frauen, sterben schwanger Sind, medizinische treatment der symptomatischen Gallstonekrankheit Sind mit intravenösen Flüssigkeiten und Analgetika Erfolgreich biliare symptome bei 64 Prozent der patients.25 Obwohl einige studies25 gelindert. 26 Haben Erfolgreiche Mutter und Fötus ergebnisse nach Cholezystektomie in Verschiedenen Stadien der Schwangerschaft gezeigt, keine prospektiven Studien früh Cholezystektomie mit Medizinischen treatment bei Schwangeren Patienten verglichen gerechnet wurden veröffentlicht. DAHER is a Betrieb im Allgemeinen für schwangere Patienten mit rezidivierendem oder unerbittlich biliare Schmerzen refraktär Medizinischen treatment oder mit Komplikationen im zusammenhang mit Gallensteinen vorbehalten.

If Choledocholithiasis während der Schwangerschaft, Röntgenaufnahmen des Gallengangs vermutet Werden Kann sicher durchgeführt Werden und EFFEKTIV, solange Die Mutter&# X2019; s Becken abgeschirmt ist, Wird der Fötus Überwacht und der fötalen Strahlungsdosis Weniger als 5 strahlung absorbiert doses.27. Jedoch 28, Schlussfolgerungen über Sicherheit von Röntgenaufnahmen Werden in ihrer Zweiten und Dritten Trimester auf Patienten beschränkt sterben.

Zirrhose

Bei Patienten Mit Zirrhose und asymptomatischen Gallensteinen sollten engmaschig Überwacht Werden; WENN biliare symptome zunächst Deutlich Werden, Patienten mit kompensierter Zirrhose (das heißt Kinder&# X2019; s Klasse A oder B) sollte für Eine Cholezystektomie in betracht gezogen Werden. In Einer Meta-analysis29 von SECHS Studien ergebnisse nach Cholezystektomie bei Patienten Mit und ohne Zirrhose zu Vergleichen, Patienten mit Zirrhose had Keinen signifikanten Unterschied in der Sterblichkeit sterben. Jedoch Waren insgesamt Komplikationen Wie Leberblutungen und neu einsetzende Aszites Höher bei Patienten mit Leberzirrhose im Vergleich zu Denen ohne Zirrhose (21 Gegenüber 8 Prozent). Obwohl sterben Studien über Cholezystektomie bei Patienten mit C Zirrhose Child-Klasse nicht groß genug Sind, um signifikante ergebnisse zu erzielen, unannehmbar Hohen Sterblichkeitsraten berichtet. DAHER ist es allgemein anerkannt, Dass ein Konservativer Ansatz bei Patienten mit Child-Klasse C Zirrhose and a symptomatische Gallstonekrankheit gerechtfertigt ist, sterben treatment lenken in RICHTUNG auf Ihre Leberfunktion vor Cholezystektomie zu verbessern.

Die Autoren

CHARLES F. BELLOWS, M. D. ist Assistenzprofessor für Chirurgie in der Michael E. DeBakey Abteilung für Chirurgie am Baylor College of Medicine, Houston, und Chef der laparoskopischen Chirurgie an der Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center in Houston. Dr. Bellows Erhielt Seinen Medizinischen Abschluss an der Medical College of Pennsylvania, Philadelphia. Er absolvierte Eine allgemeine Chirurgie Facharztausbildung an der Tulane University School of Medicine, New Orleans.

DAVID H. BERGER, ist M. D. Associate Professor und Stellvertretender Vorsitzender der Chirurgie in der Michael E. DeBakey Abteilung für Chirurgie am Baylor College of Medicine. Dr. Berger is also Chef der Chirurgie und operative Betreuung Line Executive bei der Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center. Er Erhielt Seinen Medizinischen Abschluss an der State University of New York Health Science Center in Brooklyn College of Medicine, wo er Auch Eine allgemeine Chirurgie Residency abgeschlossen. Er absolvierte Eine chirurgische Onkologie-Stipendium an der University of Texas M. D. Anderson Cancer Center in Houston.

RICHARD A. CRASS, ist M. D. Professor und Mitarbeiterin Lehrstuhl für Chirurgie an der University of Florida Health Science Center, Jacksonville, und Chef der Chirurgie bei Shands Jacksonville Medical Center. Dr. Crass Erhielt Seinen Medizinischen Abschluss an der Temple University School of Medicine, Philadelphia. Er absolvierte Eine allgemeine Chirurgie an der University of California, San Francisco, School of Medicine. Er Erhielt Seinen Master in Business Administration von der University of Oregon, Eugene.

Korrespondenzadresse Charles F. Bellows, M. D. Abteilung für Chirurgie, Michael E. DeBakey VAMC, M / C112 2002 Holcombe Blvd. Houston, TX 77030 (E-Mail: cbellows@bcm.tmc.edu). Nachdrucke Sind von den Autoren nicht zur verfügung.

Autor Offenlegung: Nichts zu offenbaren.

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Die Mitglieder der Verschiedenen Familienmedizin Abteilungen Entwickeln Artikel für &# X201C; Problemorientierte Diagnostizieren.&# X201D; Dies is a in Einer Reihe von der Abteilung für Allgemeinmedizin an der University of Florida, Gainesville. Koordinator der Serie ist R. Whit Curry, Jr. M. D.

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