Neueste Diagnose und das Management …

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Neueste Diagnose und Behandlung von Divertikulitis

Divertikulose ist sehr häufig vor allem bei älteren Menschen. Es stellt vor allem als Sigmadivertikulitis, aber es ist für ernsthafte Komplikationen Potenzial. In der akuten Computertomographie Einstellung ist der Goldstandard Untersuchung und hilft, die Bühne zu klassifizieren. Der Nachweis zur ambulanten Behandlung unkomplizierter Divertikulitis wird erscheinen, aber Einlieferung ins Krankenhaus und die Behandlung mit intravenösen Antibiotika ist oft erforderlich, und ist sehr effektiv unterstützen. Die Entscheidung, mit einer geplanten Operation fortzufahren ist geeignet für die meisten mit einer langfristigen konservativen Ansatz auf individueller Basis beurteilt. Für elektive Operation gibt es Hinweise, eine Laparoskopie zu befürworten. III oder IV Krankheit in Hinchey Stufe, gefolgt Laparotomie durch entweder eine Hartmann-Verfahren oder im Idealfall eine durch primäre Anastomose gefolgt Resektion erforderlich. Radiologisch geführte Drainage eines Abszesses ist eine etablierte Alternative und laparoskopische Lavage ist eine andere weniger invasive Option, die entstanden ist. um auszuschließen, andere Kolon Pathologie Nach der erfolgreichen akuten medizinischen Behandlung wird die Koloskopie in der Regel mehrere Wochen nach der Auflösung durchgeführt.

Stichwort: Divertikulitis, Diagnose, Management, Chirurgie

Ein Kolon Divertikel als sackartigen Vorsprung der Schleimhaut durch die Muskelkomponente der Kolonwand 1. Die Begriffe «Divertikulose» und «Divertikulose» definiert wird verwendet, um das Vorhandensein von Divertikeln ohne begleitende Entzündung zum Ausdruck bringen. Während der Begriff «Divertikulitis» gibt es eine Entzündung eines Divertikel oder Divertikel, die üblicherweise entweder durch mikroskopische oder makroskopische Perforation 2 begleitet wird.

In der entwickelten Welt ist Divertikulose des Kolons weit verbreitet und bei denen im Alter von über 65 Jahren ist es in mehr als 65% 3. Die Inzidenz steigt dramatisch mit der Zeit und während nur 5% der westlichen Bevölkerung in den betroffenen fünften Dekade dieses steigt steil auf über 50% von den acht Jahrzehnt und 60% in der neunten 4.

Obwohl Divertikulose sehr häufig ist, nur Komplikationen erfordern Operation in 1% der Patienten insgesamt auftreten 5 und 10% der Personen ins Krankenhaus als Notfall für die Behandlung zugelassen 6. Trotzdem gibt es eine erhebliche Gesundheitsbelastung durch Divertikulose zugefügt und in den Vereinigten Staaten allein auf sie entfallen 312.000 Krankenhauseinweisungen, 1.500.000 Tage der stationären Behandlung und einer geschätzten Gesamtkosten von 2,6 Milliarden US-Dollar pro Jahr 7.

Die Ätiologie der Divertikulose ist wenig verstanden, aber es ist wahrscheinlich eine multifaktorielle Prozess, der Ernährungsgewohnheiten (speziell niedrige Faser-Aufnahme) sowie Veränderungen im Kolon Druck, Motilität und Wandstruktur, die mit dem Altern 8. Die Pathogenese der Divertikulitis assoziiert sind, ist auch unsicher, aber Stase oder Behinderung in einem engen Divertikel Hals zu übermäßiges Wachstum von Krankheitserregern und lokalen Gewebsischämie führt, wird gedacht, wahrscheinlich 2.

Diese Überprüfung wird eine aktuelle Übersicht der bestehenden Empfehlungen diskutieren genutzt, um die gemeinsamen Präsentationen, Untersuchungen und aktuelle Behandlungsstrategien bei der Behandlung akuter Divertikulitis und ihre Komplikationen sowie die Bereitstellung für und Prävention folgen.

Symptome und Anzeichen

In westlichen Ländern, Divertikel sind am häufigsten im linken Kolon 9 und 99% der Patienten liegt wird 10. Daher sind die Patienten häufig vorhanden mit Sigmadivertikulitis ein Element der Sigmoid-Beteiligung haben, die Merkmale der linken Fossa iliaca Schmerzen und Fieber mit erhöhten Entzündungsmarkern zeigt typischerweise (siehe unten). Die körperliche Untersuchung wird unteren Quadranten Peritonismus für einfache Krankheit links offen zu legen, aber in komplizierten Fällen körperliche Untersuchung Befunde können eine tastbare Masse im Bauchraum, Beweise für Fisteln oder Behinderung oder weit verbreitete Peritonitis 11 offenbaren.

In den Fällen von komplizierten Divertikulose kann eine Stenose zu obstruktiven Symptome, die mit Beschwerden von Übelkeit, Erbrechen und Blähungen führen vorhanden ist. Wenn eine Fistel entwickelt hat, eine Geschichte der rezidivierende Harnwegsinfekte, Pneumaturie und faecaluria kann auch 12. In einer Frau mit einer Vorgeschichte von Hysterektomie Verdacht als colovesical und colovaginal Fisteln wird weiter mit ihrer Gebärmutter bei Frauen selten angehoben ausgelöst werden in Ort. Wenn ein Patient Berichte Stühle pro Vagina vorbei, Einfügung eines Vaginalspekulums und Inspektion kann diese letztere Diagnose 12 bestätigen.

Die Differentialdiagnose bei Divertikulitis und ihre Komplikationen ist umfangreich und umfasst Reizdarmsyndrom, entzündliche Darmerkrankungen, ischämischen oder infektiöse Kolitis, entzündliche Erkrankungen des Beckens und Bösartigkeit. Es ist offensichtlich dringendsten letztere Differential 4. insbesondere im Fall einer Stenose auszuschließen, die auf Koloskopie unpassierbar ist, da viele dieser Proben nach Resektion (32% in einer Serie 13) wird auch transpirieren Adenokarzinom 4. Es sollte sein, zu beachten, dass Sigmadivertikulitis auch als akute Appendizitis maskieren kann, wenn der Darm lang und redundant ist oder auf andere Weise in den Bauch oder Becken, so dass das entzündete Segment liegt in der suprapubischen Region rechten Fossa iliaca oder McBurney-Punkt 2 befindet.

Obwohl Divertikulose in fast zwei Drittel der älteren Bevölkerung vorhanden ist, bleibt die überwiegende Mehrheit der Patienten völlig symptomfrei sind. Trotzdem schätzungsweise 20% derjenigen manifestieren Symptomatologie betroffen, was vor allem Divertikulitis, aber möglicherweise mit weiteren Komplikationen der Perforation, Abszesse, Fisteln und Obstruktion sowie Blutungen per rectum 6.

Die Europäische Vereinigung für Endoskopische Chirurgen (EAES) entwickelt, ein Klassifikationsschema basiert auf der Schwere der Divertikulitis, die Patienten entweder einfache symptomatische oder komplizierte Erkrankung (Tabelle 1) 14. Wenn ein Abszess oder Perforation entwickelt die Hinchey Klassifizierung breit klassifiziert als ein verwendet wird, Staging-Tool und kann prognostische Informationen über das wahrscheinliche Ergebnis (Tabelle 2) 15 zur Verfügung stellen.

Tabelle 1 —European Association for Endoscopic Surgeons Klassifizierungssystem für Divertikulitis 14

Klinische Erklärung der Klasse

* Phase I wurde in Ia Phlegmone geteilt und Ib perikolischen Abszess in späteren Modifikationen 38 72 beschränkt
** Stufe II in IIa unterteilt wurde Abszesse zugänglich perkutanen Drainage und IIb Komplex Abszess mit oder ohne Fistel in späteren Änderungen 14 73

Perforation ist wahrscheinlich die am meisten gefürchtete Komplikation und die jährliche Prävalenz von perforierter Divertikulitis in einem nordeuropäischen Bevölkerung wird derzeit angenommen, stehen bei 3,8 pro 100.000 Einwohner, die eine Figur ist, die 16. Trotz dieser nur 1-2% der Patienten steigt die Teilnahme für dringende Beurteilung und Behandlung wird eine grobe Perforation 2, aber für 80% wird dies die erste Präsentation sein, so ein hoher Index der Verdacht ist erforderlich, noch 17.

In der klinischen Praxis, Entzündungsmarker, die gemeinhin der weißen Blutzellen (WBC) und C-reaktives Protein (CRP) Ebene, werden häufig bei der Diagnose von Divertikulitis und ihre Komplikationen zu unterstützen beschäftigt. In einer aktuellen retrospektiven Studie eine weiße Blutkörperchen (WBC) gt; 10.000 / ul war in 62% der Patienten mit Computertomographie (CT) bestätigt Divertikulitis und die Anwesenheit von Leukozytose war signifikant häufiger bei Patienten mit Divertikulitis und Perforation verbunden ist, als ohne (86% v 65%, p = 0,01) 18 .

CRP wurde auch von erheblichem Nutzen bei der Diagnose einer akuten links gezeigt Kolon Divertikulitis 19. sided kürzlich etablierten diagnostischen nomogram mit einer berichteten Genauigkeit von 86%, die entwickelt wurde, um die klinische Diagnose der Divertikulitis zu verbessern enthält einen erhöhten CRP gt; 50 mg / l als auch andere Variablen wie Alter, früheren Episoden, Verschlimmerung der Schmerzen bei der Bewegung, das Fehlen von Erbrechen und Lokalisation von Symptomen und Zärtlichkeit in der linken Fossa iliaca 19.

Darüber hinaus hat es sich in acute Sigmadivertikulitis a CRP unter 50 mg / l unwahrscheinlich ist, zu korrelieren mit einer zugeordneten Lochung (negative Vorhersagewert 79%), während ein CRP oberhalb 200 mg / l ist ein Indikator zeigte, dass der Patient eine Perforation aufweisen können (positiver prädiktiver Wert 69%) 20. in dieser letztgenannten Studie CRP hatte auch die höchste diagnostische Genauigkeit Perforation in akuten Sigmadivertikulitis über eine Reihe von Parametern bei der Diagnose festgestellt, dass WBC sowie weniger häufig verwendete Tests wie Bilirubin und alkalische Phosphatase mitgezählt 20.

In der akuten Phase der Divertikulitis ist das Ausmaß der extramuralen Komponente der Entzündung wichtiger als der Grad der intra-Entzündung und als solche CT mit der Anwendung verbundenen von intravenösen und oralen Kontrast und unter idealen Bedingungen, rektale Kontrast ist der Goldstandard Mittel Untersuchungs 21.

CT kann genau zusätzliche luminale Komplikationen zu identifizieren, wie ein Abszess, Phlegmone, neben Organbeteiligung oder Fistel, sowie die Anerkennung anderer alternativer Diagnosen wie Blinddarmentzündung, entzündliche Erkrankungen des Beckens, Tuboovarialabszess oder entzündliche Darmerkrankung 22.

Die beiden häufigsten Anzeichen von Divertikulitis auf CT sind Darmwandverdickung (96%) und Fett Strandung (95%) (Abbildung 1) mit seltener, aber sehr spezifische Zeichen einschließlich Faszien Verdickung (50%), freie Flüssigkeit (45%), und das Vorhandensein von entzündeten Divertikeln (43%) 23. Insbesondere Abszessbildung (Abbildung 2a und b) und extracolonic Luft oder Kontrast (Abbildung 3a und b) sind Erkenntnisse, die bekannt sind Schwere vorherzusagen, wie in der CT-Klassifikationssystem zusammengefasst, entwickelt von Ambrosetti et al 24.


Abbildung 1 —
Sigmadivertikulitis. Sigmas mit mehreren Divertikel, bedeutende Wandverdickung (Pfeil) und perikolischen Fett Strandung (Kreise)


Figur 2a —
Sigmadivertikulitis mit Abszessbildung. Sigmas Anzeige Divertikulose Wandverdickung und perikolischen Fett Strandung (Pfeil). Angrenzend geringe Dämpfung, septierten Sammlung (Kreis), die Abszesse.


Figur 2b —
Sigmadivertikulitis mit Abszessbildung. Sigmas Wandverdickung Anzeige, Divertikulose und perikolischen Fett Strandung (Pfeil). Angrenzend geringe Dämpfung, septierten Sammlung (Kreis), die Abszesse, mit Adhäsion zu bemerken, benachbarten kleinen Darmschlingen.


3a —
Perforierte Sigmadivertikulitis. Sigmas Divertikulose und Wandverdickung (Pfeil) mit benachbarten Sammlung von intra-abdominalen freie Luft und neben entzündlichen Fett Strandung (Kreis) anzeigt, was aktive Divertikulitis mit Perforation.


3b —
Perforierte Sigmadivertikulitis. Sigmas Divertikulose, Wandverdickung und perikolischen entzündliche Fett Strandung (Pfeil) mit benachbarten Sammlung von intra-abdominalen freie Luft und neben entzündlichen Fett Strandung (Kreis), wieder Vertreter der aktiven Divertikulitis mit Perforation anzeigt.

Doch trotz CT berichtete Sensitivität von 97%, eine Spezifität von 98%, und die globale Genauigkeit von 98% 25 eine Fehldiagnose der Divertikulitis bei Krebspatienten mit relativ häufig und tritt in 5% der Fälle 21. Daher Untersuchung des Kolon-Lumen durch endoskopisch oder Bariumeinlauf nach dem akuten Anfall ist obligatorisch 4, aber in der Anfangsphase aus Angst vor Perforation und Verschlimmerung der Krankheit 2 vermieden.

In erfahrenen Händen Ultraschall ist die nächstbeste Alternative Untersuchung mit einer berichteten Sensitivität von 94% 26. Es hat eine aktuelle systematische Überprüfung 27 sowie aktuelle Praxis Führung 4 und bei kritisch kranken Patienten unterstützt es die Verwendung von intravenösen vermeidet und intra- luminal Gegensatz 21. Allerdings ist es in der Praxis selten verwendet, da ist es abhängig vom Netzbetreiber 21 und für sie genau es eine hoch qualifizierte / geübte Person erfordert genutzt werden zu jeder Zeit 28 zur Verfügung stehen.

Die andere praktische Alternative zu CT ist ein hydrolösliches Kontrast Einlauf, aber diese Untersuchung ist deutlich schlechter sowohl in Bezug auf Empfindlichkeit (98 v 92%, PLT; 0,01) und Bewertung der Schwere der Entzündung (26 v 9%, PLT; 0,02) 29. Während der Magnetresonanztomographie (MRT) eine gute Sensitivität von 94% und eine Spezifität von 87% 30 in der akuten hat Einstellung es unpraktisch sein kann, in Bezug auf die Untersuchungszeit und Patienten Zusammenarbeit 21. Schließlich Laparoskopie kann auch für diagnostische Zwecke aber wieder in der Praxis, mit der zunehmenden Verfügbarkeit von Querschnittsbildgebung, ist es selten, die für diesen Zweck 4 hilfreich sein.

Der Nachweis für eine erfolgreiche und wirtschaftliche ambulante Behandlung unkomplizierter Divertikulitis beginnt zu entstehen. In einer prospektiven Studie von 70 Patienten auf der Grundlage einer Ultraschalluntersuchung eingestuft als mild bis mittelschweren akuten Kolon Divertikulitis mit (wie durch entweder begrenzte Entzündung innerhalb eines Divertikel sich bis zu einem Abszess definiert lt; 2 cm im Durchmesser), 68 Patienten wurden erfolgreich mit oralen Antibiotika mit einer anfänglichen flüssigen Diät behandelt, und dies führte zu einer Kostenersparnis bei stationärer Behandlung von 80% 31.

In einer weiteren retrospektiven Analyse unter einer Kohorte von Patienten, die für eine ambulante Behandlung bezeichnet wurden, wurde festgestellt, dass eine solche Behandlung für 94% der Patienten wirksam war, mit Frauen und solche mit freier Flüssigkeit auf CT-Scan erscheint für ein Therapieversagen bei höheren Risiko zu sein, 32.

In Wirklichkeit ist die Aussicht auf eine ambulante Behandlung bei unkomplizierten Fällen von akuter Divertikulitis weitgehend durch Zugriff auf die erforderlichen Ermittlungsinstrumente für eine genaue Diagnose und Staging der Krankheit, die allgemeine Fitness des Patienten bestimmt, ihre Fähigkeit, eine ausreichende orale Aufnahme, die Möglichkeit einer weiteren aufrechtzuerhalten ambulante Überprüfung, die Compliance der Patienten mit Medikamenten, zufriedenstellende soziale Unterstützung und die Fähigkeit, für die endoskopische planen 21 verfolgen.

wenn die Symptome nicht schwerwiegend Im weitesten Sinne sind und der Patient hat keine signifikanten Komorbiditäten und ist konform mit der medizinischen Behandlung, dann ein Kurs von Breitspektrum-Antibiotika können oral auf ambulanter Basis und der Patient in den nachfolgenden Ambulanzen weiterverfolgt, verabreicht werden. Allerdings, wenn der Patient systemisch unwohl ist, ältere Menschen, hat erhebliche Komorbiditäten oder es andere betrifft es sicherer ist, 12 für eine Einlieferung ins Krankenhaus und die Behandlung mit intravenösen Antibiotika zu arrangieren.

Konservative stationäre Behandlung

Einfache Divertikulitis im Krankenhaus erfordern Zulassung wird in der Regel durch Rehydrierung, symptomatische Linderung und intravenöse Antibiotika behandelt. Die meisten Patienten mit unkomplizierter Erkrankung reagieren gut auf die medizinische Behandlung und in der Regel deutliche Verbesserung ihrer Bauchschmerzen, Temperatur und Entzündungsmarker innerhalb von zwei Tagen nach Beginn der Behandlung mit Antibiotika 33. erleben Ist dies nicht der Fall ist, oder es ist die klinische Bedeutung einer Wiederholung CT befürwortet wird und einen operativen Eingriff oder eine perkutane Drainage betrachtet (siehe unten) 2.

Es sollte die Verwendung von Breitspektrum-Antibiotika in der akuten unkomplizierten Divertikulitis in diesem Stadium festgestellt werden, während durch Richtlinien unterstützt wird 34 gibt es keine wirklichen Beweise für den routinemäßigen Einsatz von Antibiotika in der milden unkomplizierten Divertikulitis 35 und in einigen europäischen Ländern ist es nicht Routine 36 Mandatierung.

Hochwertige Beweise für die effektivste Art von Antibiotika in Bezug fehlt auch 35. Allerdings anaeroben Bakterien (in der Regel Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium und Peptostreptococcus) sind die am häufigsten kultivierten Organismen mit gramnegative aerobe, vor allem Escherichiacoli. und fakultatives gram-positive Ergebnisse, wie Streptokokken, oft auch 37. Daher Abdeckung gegen beide gramnegativen und anaeroben Bakterien gewachsen ist weithin 2 befürwortete 21 38.

Wenn Kombination Antibiotika ausgewählt werden, stellt Metronidazol ausgezeichnete anaerobe Abdeckung mit weniger Risiko von Clostridium difficle Infektion als Alternativen 4. jedoch von einzelnen Agenten verwenden können kostengünstiger 39. Lokale Protokolle sind wahrscheinlich die Auswahl zu beeinflussen, aber der Patient kann von intravenöser auf orale Therapie sicher geschaltet, wenn sie eine Diät und orale Arzneimittel vertragen 22 als intravenöse Antibiotika nicht gefühlt weit überlegen 40. Sieben bis zehn Tage der Antibiotika-Therapie zu sein, ist eine akzeptable Behandlungsdauer 22 jedoch Beweise kürzere Kurse 41 zu unterstützen, ist im Entstehen.

In einer aktuellen Position Erklärung der Vereinigung der Coloproctology von Großbritannien und Irland (ASCPGBI) wurde der Schluss gezogen, dass die Mehrheit der Patienten, ob jung oder alt, mit einer akuten Divertikulitis präsentieren konnte mit einer konservativen, medizinischen Ansatz auf längere Sicht verwaltet werden. Zurück Decke Empfehlungen für elektive Resektion z.B. Folgende zwei akuten Episoden von Divertikulitis 14 wurden in dieser Aussage in Frage gestellt und es wurde vorgeschlagen, sollte die Entscheidung über die Wahl Resektion auf individueller Basis 4. Die traditionelle Praxis für einen Zeitraum von 4-6 Wochen nach einer Divertikulitis Angriff des Wartens gemacht werden, bevor die Durchführung eine elektive Operation war nicht mehr als 12 umstritten.

Chirurgie in der Wahl Einstellung kann entweder mit einer aktuellen randomisierten Studie eine offene oder laparoskopische Technik sein, um eine 27% ige Reduktion der großen Morbidität 42 zusammen mit weniger Schmerzen, eine verbesserte Lebensqualität und kürzere Krankenhausaufenthalt auf Kosten einer längeren Betriebszeit mit der Identifizierung Laparoskopie 43. In Expertenzentren Umrechnungskurse so günstig wie 2,8% und mittlere Krankenhäuser Aufenthalte von 4 Tagen können 44 und Einzelfallberichte von Resektionen Zugriff über Single Laparoskopöffnung haben auch 45 entstanden jedoch erreicht werden, wenn eine laparoskopische Resektion betrachtet wird, ist es derzeit wird empfohlen, dass die Patienten sollten nach der vollständigen Genesung von der akuten Episode der Entzündung behandelt werden, da es Hinweise niedrigere Komplikationsrate und Konversionsraten 4 werden kann vorschlagen, ist erreicht.

Die Grundsätze für beide Ansätze sind die gleichen. Ein kolorektalen Anastomose ist ein Prädiktor für geringere Rezidivraten nach elektiven Sigmaresektion für unkomplizierte Divertikulitis 46. Daher ist es empfehlenswert, dass die distale Resektion Marge auf das Rektum wird genommen, wie zum distalen sigmoid gegenüber und die linke Kolonflexur vollständig dieses 4 zu erleichtern mobilisiert . jedoch in dem Fall einer langen redundanten linken Kolon dies, kann es nicht notwendig sein, 12. der proximale Resektionsrand weniger klar ist, sollte aber auf weichen nachgiebigen Darm 4 34. Oft gemacht werden ist es möglich, die Harnleiter intraoperativ jedoch zu identifizieren kann Fälle von komplizierten Divertikulitis, in dem das Ausmaß und den Grad der entzündlichen Veränderungen der Verwendung von prä-operativ angeordnet ureteric Stents rechtfertigen ihre Identifizierung zu helfen unterstützen und 12 Verletzungen zu vermeiden.

Notoperation für komplizierte Divertikulitis

Die Indikationen für den Notfall einen operativen Eingriff in akuten Divertikulitis sind das Vorhandensein von generalisierter Peritonitis, uncontained viszeralen Perforation, grob unkontrollierbaren Sepsis, eine große undrainable oder unzugänglichen Abszess, Darmverschluss und der Mangel an Verbesserung oder klinische Verschlechterung mit anfänglichen medizinischen Behandlung 2.

Historisch wurde perforiert Divertikulitis mit einem Verfahren, dreistufigen behandelt, die aus fäkalen Ablenkung mit einem Stoma, Resektion des erkrankten Darmabschnitt, gefolgt von Deaktivierung des Stomas und der Wiederherstellung der intestinalen Kontinuität. Diese verschobene dann eine Hartmann-Verfahren zur Durchführung der 11. Rekonstruktion in diesem Fall bei einer zweiten Operation durch nachfolgende Kolostomie Umkehr Kolostomie folgte eine primäre Resektion des erkrankten Segment und Ende umfasst beinhaltet im Allgemeinen eine zweite Laparotomie denn obwohl laparoskopischen Rekonstruktion wirksam ist, ist es selten durchgeführt 47-48. Als Folge Umkehrung oft dauerhaft verschoben.

In ausgewählten Fällen die ideale therapeutische Option in Kolonperforation ist ein einstufiges Verfahren mit Resektion von primären Anastomose gefolgt, die mit der Vermeidung der Morbidität und Mortalität verbunden mit einem Stoma und seine Umkehrung 49. die Vorteile der eine definitive Behandlung ergänzt Schutz Ileostomie nach Resektion und primäre Anastomose als gültige zusätzlichen Schritt bei Patienten mit hohem Risiko einer Anastomoseninsuffizienz angesehen (Immunsuppression, American Society of Anästhesisten (ASA) Grad IV, fäkale Peritonitis) 21, sondern ein Hartmann-Verfahren können ebenfalls ausgewählt werden.

Insbesondere in Fällen, in denen es eine Stenose verursacht Obstruktion und erhebliche fäkale Belastung ist, kann eine Resektion in Verbindung mit auf dem Tisch colonic lavage und primäre Anastomose verwendet werden. Diese Technik hat sich auch als Erleichterung einer primären Anastomose im Fall einer Perforation 50 jedoch bei bestimmten Patienten mit Behinderung in Abhängigkeit von der Lebensfähigkeit des proximalen Kolon ein Wert Ihrer Kolektomie mit ileorectal Anastomose beschrieben worden ist kann 12 und da kleine Darmverschluss erforderlich sein kann, auch dann auftreten, insbesondere in Gegenwart eines grossen Divertikelabszess, das auch eine weitere Behandlung 2 rechtfertigen können.

Die Verwendung von endoskopischen colonic Stenting als Behandlung von akuten Obstruktion des Dickdarms sekundär zu Dickdarmkrebs wurde in der Literatur sowohl als endgültige Verfahren oder als Brücke zur Chirurgie gut dokumentiert und können dekomprimiert effektiv den behindert colon in 90% der Fälle 51. jedoch ist die Verwendung von Stents in gutartige Erkrankung ist weniger gut dokumentiert. mit hauptsächlich als Brücke zur Operation 52 verwendet, und da mit einer höheren Inzidenz von Komplikationen bei akuter Divertikulitis 53 kann jetzt noch nicht empfohlen werden, verbunden.

Laparoskopische Chirurgie in der Notfall-Einstellung

Es gab eine Anzahl von jüngsten Berichte über laparoskopische Lavage mit oder ohne Platzierung einer intraabdominalen Abfluss für Patienten mit akuter Divertikulitis und Perforation mit den berichteten Vorteile, einschließlich der Vermeidung einer akuten Resektion und die Möglichkeit eines Stomas 4. Beweise, die bisher produziert hat sein Fall zu unterstützen, ist sehr vielversprechend.

Eine kürzlich durch systematische Überprüfung der laparoskopischen Lavage für Loch Kolon Divertikulitis identifiziert zwei prospektiven Kohortenstudien, neun retrospektive Fallserien und zwei Fallberichte mit 231patients und die überwiegende Mehrzahl der Patienten (77%) hatten eitrige Peritonitis Hinchey Grad III. Laparoskopischen Peritoneallavage erfolgreich kontrolliert Bauch- und systemischer Sepsis bei 95,7% der Patienten war die Mortalität von 1,7%, 10,4% Morbidität und nur vier (1,7%) Patienten erhielten eine Kolostomie 54.

In einer der größten Massen in der Literatur bisher Myers et al 100 Patienten mit perforierter Divertikulitis und generalisierte Peritonitis berichtet. Acht Patienten mit Hinchey IV Krankheit erforderlich Umstellung auf ein offenes Verfahren, mit der Gesamtsterblichkeit ist 4% und Rezidivraten nur 2% über eine mittlere Zeitdauer von 36 Monaten 55.

Die angemessene Steuerung der diverticular Abszesse ist eine Angelegenheit von einigen Debatte. Doch nach der American Society of Colon und Rektum Chirurgen (ASCRS) radiologisch geführte perkutane Drainage ist in der Regel die am besten geeignete Behandlung für Patienten mit einem großen Divertikelabszess, da sie die Notwendigkeit einer Notoperation und Möglichkeit einer Kolostomie 34 vermeidet.

Wenn der Abszess Durchmesser mehr als 5 cm, perkutane CT geführt Entwässerung, in Kombination mit Antibiotika, ist die Standard-Behandlung und bietet in über 90% der Fälle eine schnelle Besserung der Symptome, wenn auch mit einem hohen Rezidivrate in schweren Fällen 38 und höhere Wahrscheinlichkeit der Chirurgie in diejenigen, die die Becken benötigt 56 wird.

In der Praxis Abszesse diverticular weniger als 3 cm im Durchmesser in der Regel nicht erfolgreich abgelassen werden kann, da der Durchmesser der Zopf der meisten Drainagekatheter wird eine ähnliche Dimension für kleinere Abszesse 28. Auch werden 21 insbesondere jene von weniger als 2cm Auflösung der Regel mit der auftritt verwenden intravenöse Antibiotika allein 34. wenn jedoch ein Drain, dass ratsam gelegen ist, ist es, bevor es entfernt wird, die Auflösung des Abszesses bestätigt werden sollte, und ein potentieller Darm durch einen weiteren Kontrast Studie 28 ausgeschlossen Fistel.

Schließlich ist Divertikulose des Kolons auch eine relativ häufige Ursache der akuten unteren gastrointestinalen Blutungen und ist in der Tat die Diagnose in 23% der Fälle 57. Diese Regel mit konservativer Behandlung setzt sich aber, wenn die Blutung reichlicher Angiographie und endovaskuläre Eingriff kann hilfreich sein, , mit der Operation sehr selten für diese Indikation 4 erforderlich.

Nach der erfolgreichen medizinischen Behandlung einer akuten Episode von Divertikulitis, Koloskopie, flexible Sigmoidoskopie oder Bariumeinlauf sollten mehrere Wochen nach dem Abklingen der Symptome durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen und andere Kolon Pathologie auszuschließen wie Bösartigkeit, entzündliche Darmerkrankungen, oder Ischämie 22.

Nach der Operation wird berichtet, eine hohe Inzidenz in der Größenordnung von 25% für die wiederkehrende Symptome zu sein, die an die diagnostische Überlappung verleumdet wird, die 58. mit Reizdarmsyndrom besteht jedoch bei Verdacht auf rezidivierende Divertikulitis nach chirurgischer Resektion sollte durch CT bestätigt werden scannen, nach der Behandlung mit Antibiotika sollte eingeleitet werden, wie für einen Fall von primären unkomplizierten Erkrankung 12. Wenn dies die hohe Inzidenz (17,6%) der symptomatischen Anastomosenstenose ausgeschlossen ist nach elektiven laparoskopischen Sigmoidektomie sollte in Betracht gezogen im Auge mit der Möglichkeit der endoskopischen Dilatation zu tragen ggf. 59.

  • CT-Scan ist der Goldstandard bedeutet der Untersuchung für die akute Divertikulitis und hilft, das Stadium der Erkrankung zu klassifizieren.
  • Der Nachweis der ambulanten Behandlung unkomplizierter Divertikulitis zu unterstützen beginnt zu erscheinen, aber Einlieferung ins Krankenhaus und die Behandlung mit einem breiten Spektrum intravenösen Antibiotika ist oft erforderlich, und ist sehr effektiv.
  • Die Entscheidung, mit einer geplanten Operation zu gehen ist auf individueller Basis beurteilt und es gibt Anzeichen dafür, eine Laparoskopie zu befürworten sammeln.
  • In Hinchey Stadium III oder IV Krankheit, gefolgt von Notfall-Laparotomie entweder ein Verfahren des Hartmann oder im Idealfall bei ausgewählten Patienten folgte eine Resektion von primären Anastomose erforderlich.
  • perkutane radiologisch gestützte Drainage von Abszessen In bestimmten Fällen ist eine etablierte Alternative zu öffnen Chirurgie mit der laparoskopischen Lavage andere weniger invasive und vielversprechende Option.

Lifestyle Änderungen und Prävention

Nach der Behandlung Gewichtsverlust, Rationalisierung bestimmter Medikamente und Bewegung empfohlen werden, wie Fettleibigkeit signifikant mit einer erhöhten Inzidenz von sowohl Divertikelblutung und Divertikulitis 60 als nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente und Paracetamol 61 mit körperlicher Aktivität verbunden ist signifikant mit einem zugehörigen Verringerung der Gefahr von Komplikationen 62.

Während Ballaststoffe, insbesondere Cellulose 63 wird empfohlen, 22 der Beweis dafür, dass diese Empfehlungen unterstützt, ist nicht besonders stark 64. Lebensmittel wie Nüsse, Samen, Popcorn und Mais, die in der Regel abgeraten keine Beweise haben, die Theorie zu unterstützen, dass sie zu führen erhöhte Komplikationen 65.

Kleine Studien ohne Kontrollgruppen deuten darauf hin, dass Probiotika einen positiven Effekt auf das Wiederauftreten der symptomatischen Divertikulose 66-67 haben kann. Langzeitverabreichung des nicht-resorbierbaren Antibiotikum Rifaxamin hat auch mit Erfolg berichtet 68, wie die entzündungshemmende Mesalazin hat 69. Jedoch keines dieser Medikamente haben eine starke Evidenzbasis und als Ergebnis sind nicht in den Routineeinsatz 70 verwendet.

Konkurrierende Interessen
Keine erklärt
Autor Details
S O’NEILL, OP-Registrar MB BCh BAO (dist) MSc (dist) MRCSEd Department of Colorectal Surgery, Königin Margaret Hospital, Dunfermline. P ROSS, Medizinstudent, Queens University in Belfast. P McGarry, Radiologie Registrar MB BCh BAO (dist), Department of Radiology, Altnagelvin Hospital, Londonderry. S YALAMARTHI, Berater Chirurg MS FRCS, Abteilung für kolorektale Chirurgie, Königin Margaret Hospital, Dunfermline
CORRESPONDENCE: Herr STEPHEN O’NEILL, 6 Dean Park Mews, Edinburgh EH4 1EF.
E-Mail: stephenoneill@doctors.org.uk

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