Beteiligung der Ebene IIb Lymphe …

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Beteiligung der Ebene IIb Lymphknotenmetastasen und Präparation von Schilddrüsenkrebs

Yusuf Vayisoglu, Cengiz Ozcan

HNO-Klinik, Mersin Universität, Mersin, Türkei

Korrespondierend zu: Yusuf Vayisoglu Associated Professor. Mersin University, HNO-Klinik, 33079, Mersin, Türkei. E-Mail: yvayisoglu@gmail.com.

Abstrakt: Thyroid Neoplasmen sind die häufigste Neoplasie im Kopf- und Halsbereich. Die meisten Schilddrüsenkarzinome sind Tumoren des follikulären Zell Herkunft gut differenzierten. Schilddrüsen papilläres Karzinom (TPC) ist die häufigste Malignität Schilddrüse. Sie stellt 60% bis 90% aller Schilddrüsenkarzinome und zervikalen Lymphknoten-Metastasen sind häufig bei diesen Patienten gesehen. Obwohl zervikalen Lymphknoten-Metastasen in diesem Krebs üblich sind, bleibt das Management und die prognostische Bedeutung von Lymphknoten in TPC umstritten. In diesem Papier haben wir die derzeit verfügbaren Literatur in Bezug auf das Ausmaß der seitlichen Halsdissektion beim papillären Schilddrüsenkarzinom-Patienten mit seitlichen Hals Metastasierung.

Stichwort: Schilddrüse; Krebs; papillär; Ebene IIb; Halsdissektion

Eingereicht 29. Aug 2013 zur Veröffentlichung angenommen 17. Oktober 2013.

Thyroid Neoplasmen repräsentieren fast 95% aller endokrinen Tumoren, obwohl sie relativ selten sind, für etwa 2% aller menschlichen Tumoren ausmachen. Thyroid Neoplasmen sind die häufigste Neoplasie im Kopf- und Halsbereich. Die meisten Schilddrüsenkarzinome sind Tumoren des follikulären Zell Herkunft gut differenzierten. Diese Läsionen sind histologisch als Papillarkarzinom definiert, follikuläre Karzinom und Hurthle Zellkarzinom. Schilddrüsen papilläres Karzinom (TPC) ist die häufigste Malignität Schilddrüse. Sie stellt 60% bis 90% aller Schilddrüsenkarzinome. Cervical Lymphknotenmetastasen bei Patienten mit TPC sind häufig gesehen. Die Rate der Lymphknotenmetastasen in TPC wurde im Bereich von 30-90% (1, 2) berichtet. Obwohl zervikalen Lymphknoten-Metastasen in TPC gemeinsam sind, bleibt das Management und die prognostische Bedeutung von Lymphknoten in TPC umstritten. Einige Studien deuten darauf hin, dass die Hals Metastasen haben keine negativen Auswirkungen auf weder die Wiederholung noch das Überleben (3 -5). Allerdings zeigten einige neuere Artikel, dass Lymphknotenmetastasen mit einem Anstieg der Rezidivrate assoziiert waren und haben einen negativen Einfluss auf das Überleben (6, 7). Neck Dissektionen in den klinisch beteiligten seitlichen Halslymphknoten sind in der Regel gut akzeptierte Verfahren für TPC. Allerdings ist das Ausmaß der Halsdissektion notwendig für onkologische Management für positive seitliche Hals Knoten noch diskutiert (8, 9). Aktuelle Behandlungsrichtlinien der American Thyroid Association (ATA) empfohlen, therapeutische Zentralraum (Ebene VI) Halsdissektion für Patienten mit klinisch beteiligten zentralen oder seitlichen Halslymphknoten sollten Thyreoidektomie begleiten Clearance von Krankheit vom zentralen Hals zu schaffen. Prophylaktische Ebene VI Halsdissektion kann mit klinisch unbeteiligter zentralen Hals Lymphknoten, vor allem für fortgeschrittenen primären Tumoren (T3 oder T4) bei Patienten mit TPC durchgeführt werden. Near-Gesamt oder totale Thyreoidektomie ohne prophylaktische zentrale Halsdissektion kann für kleine (T1 oder T2), nicht-invasive, klinisch nodal-negativen PTC und die meisten follikulären Krebs geeignet sein. Jedoch elektive zervikalen Lympknotendissektion nicht klar definiert worden (10).

Im Gegensatz zu Plattenepithelkarzinomen des Kopfes und Halses, wo regionale Metastasen einen gewissen negativen prognostische Bedeutung haben, ist die Wirkung des zervikalen Lymphknotenbefall auf das Überleben in differenzierten Schilddrüsenkarzinoms ist nicht eindeutig nachgewiesen worden. Wahl Halsdissektion wird allgemein empfohlen, wenn das Risiko eines okkulten Hals Metastasierung ist höher als 20% in Kopf und Hals Plattenepithelkarzinome (3). Allerdings hat sich die Rolle der Wahl Halsdissektion in TPC noch nicht eindeutig definiert.

Im allgemeinen regionalen Lymphknoten Ausbreitung von Schilddrüsenkrebs kann im weitesten Sinne als zentrale Hals Fach und seitliche Halsfach Metastasen klassifiziert werden (1). Die Lymphknotenregionen des Halses wurden in sechs Stufen unterteilt (Level I-VI). Diese Ebenen klassifiziert als Stufe I ist submandibular und submental Lymphknoten Regionen, Stufe II oberen jugular Lymphknoten Region ist, Stufe III Mitte jugular Lymphe ist die Knoten Region, Stufe IV unteren jugular Lymphe Knoten Region, Ebene V hintere Dreieck Lymphknoten Region und Niveau VI ist vorderen Lymphknoten Bereich (Abbildung 1 ) (11). Stufe II in zwei Teile geteilt durch N. accessorius bekannt als Ebenen IIa und IIb. Stufe IIb wird auch als submuscular Vertiefung oder Aussparung supraspinale bekannt. Es umfasst Ebene II-Knoten, die auf den splenius capitis und levator scapulae Muskeln, überlegen dem N. accessorius an der Faszie oberflächlich lag und durch den hinteren Bauch des M. digastricus begrenzt superiolaterally, der Schädelbasis von oben und der sternocleidomastoid durch Muskel posterolateral (Figur 2 ) (12 -15).

Abbildung 1 Halslymphknoten Ebenen (I-VI).

Figur 2 Stufe IIb während der Operation gesehen.

Das Ausmaß der Halsdissektion zum Zeitpunkt der anfänglichen thyroidectomy hat sich zu einem Thema des Anstoßes (16) werden. Die Lymphknoten Metastasen initiiert in den perithyroidal Knoten des zentralen Hals und schreitet zu den seitlichen zervikalen Fächer (Level I bis V) und den oberen Mediastinum. Doch die Gegenseite seitlich und Mediastinums Fächer sind seltener betroffen. Überspringen Metastasen an der Seitenfach ohne zentrale Halslymphknotenbefall auftreten kann, aber es ist selten gesehen (17 -20).

Die Halsdissektion Anzeige kann durch klinisch oder röntgenologisch Lymphknotenmetastasen Verdacht entschieden werden. Feinnadelpunktion (FNAB) oder intraoperativen Gefrierschnitt Nutzung könnte nützlich sein, um die negativen Halsdissektion Ergebnisse reduzieren. Lymphknoten-Metastasen Beurteilung hohen Wert Halsdissektion Entscheidungen bei Patienten mit PTC hat. Verschiedene Verfahren werden verwendet, um das Ausmaß der Beteiligung der Lymphknoten zu beurteilen. Die körperliche Untersuchung Auswertung der seitlichen Hals für metastasierte Erkrankung Bildschirme für sichtbare oder tastbare Lymphknoten. Aufgrund ihrer anatomischen Orten vergrößerte Lymphknoten kann nicht leicht sichtbar oder tastbar sein, besonders wenn sie klein sind, hinter den sternocleidomastoid Muskeln befindet, oder hinter einer Arteria carotis oder Jugularvene und in Ebene VI liegt. Deshalb, um Behandlungsentscheidungen in Bezug auf Halsdissektion zu machen, ist es sehr wichtig, dass ausreichend Bewertung der Halslymphknoten für die Metastasierung. Bildgebungsmodalitäten, wie beispielsweise Ultraschall (US) mit oder ohne FNAB, Jod-Scans, Computertomographie (CT), Hybrid-Bildgebungsverfahren, wie beispielsweise Einzelphotonenemissions-CT / CT und Positronenemissionstomographie / CT (PET / CT), Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile Szintigraphie (MIBI Scans) und Magnetresonanztomographie (MRI) können jeweils in der Beurteilung der seitlichen Hals wichtig sein. Auch intraoperative Schnellschnitt kann für die seitliche Halslymphknotenmetastasen (21 -24) hilfreich sein. US von erfahrenen Händen durchgeführt werden durch die ATA, wie das Screening und die Überwachung Bildgebung Methode der Wahl zum Nachweis von seitlichen Hals Metastasen betrachtet. Wie von der ATA Schilddrüsenkrebs Richtlinien Überwachung Bildgebung des seitlichen Hals empfohlen sollte US umfassen. In den Fällen, wenn eine seitliche Halsknoten vergrößert (gt; 1,5 cm I und IIa oder gt; 1,0 cm in Stufen IIb-Vb) oder hat sonographische Merkmale für Krankheit Besorgnis erregend, eine US-geführte Feinnadel sollte versucht werden, um Krankheiten zu bestätigen einschließlich möglicherweise die Prüfung der aspirieren für Thyreoglobulin (Tg) in einer Bestrebung Probe (24). Die Einführung dieser Bildgebungsverfahren hat Nachweis von nicht-tastbaren zervikalen Lymphknotenmetastasen erhöht.

et al. (28) zeigte in Dissektion Proben von Patienten mit Kehlkopfkrebs keine Metastasen auf Stufe IIb. Silverman et al. (26) berichteten über eine 1,6% Inzidenz von Metastasen auf Stufe IIb für N0 Hälse, 1,1% für N1 Fälle und die Gesamtinzidenz lag bei 4,4% in Fällen mit Kopf-Hals-Tumoren. In ähnlicher Weise Sezen et al. (27) berichtet, dass Routine Ebene IIb-Dissektion in N0 Hälse nicht notwendig war. Nach ihnen, wenn die Ebene IIa zeigte positivem metastasierendem Veränderungen, die präoperative pathologische Untersuchung durch Gefrierschnitt, die Ebene IIb enthält könnte ein alternativer Ansatz sein. Vor kurzem ähnlich Berichte wurden für TPC (28 -30) gezeigt.

Im Allgemeinen selektive Halsdissektion, seziert Ebenen II-V mit der Erhaltung des M. sternocleidomastoideus, N. accessorius und innere Jugularvene wird für Patienten empfohlen, mit TPC mit klinisch tastbare Lymphknoten präsentiert oder pathologische Erscheinung von Imaging-Studien gesehen zeigt (31 -33). Anfängliche Knoten Ausbreitung von TPC erfolgt in der zentralen Kammer des ipsilateralen Halses (Stufe VI) (34 -37). Allerdings Gimm et al. (21) und Noguchi et al. (7) berichteten, dass einige Patienten posterolateral Lymphknotenmetastase ohne Beteiligung des zentralen Kompartiment hatte. In unserer früheren Studie (38), alle Patienten mit posterolateral Lymphknotenmetastasen hatte Einbeziehung der zentralen Kammer. Wenn es eine Metastase in den Lymphknoten des seitlichen Nacken ist, sind Ebenen II-V vorhersagbar beeinflusst, in der Regel mit mehreren Bereichen der Ausbreitung in mehr als einer dieser Ebenen. Wie Ausbreitung von TPC auf die Ebene I Lymphknoten so selten ist, kann Routine Zergliederung diesem Bereich entfallen (31, 37). Darüber hinaus I und V Lymphknoten wurden nie wie Stufen II, III oder IV (37, 38) in anderen Lymphknoten Ebene ohne Beteiligung der Lymphknoten beteiligt werden gefunden. In unserer früheren Studie (39), hatte die Mehrzahl der Patienten mit seitlichen zervikalen Lymphknoten-Metastasen mehrere Ebenen Knoten beteiligt Lymphe. Die seitlichen Halslymphknoten (Stufen II, III und IV) sind das größte Risiko für die Metastasierung in TPC-Patienten. Es wurde berichtet, dass seitliche Knoten häufig beteiligt waren, und Stufe III Knoten waren die häufigsten Stellen für Metastasen (28, 30, 37). Obwohl Roh et al. (9) und Vayisoglu et al. (39) berichtet, dass Ebene IV Knoten die häufigsten Stellen für Metastasen waren.

Obwohl Ebene Dissektion IIb Lymphknoten im seitlichen Halsdissektion wurde bei metastasierendem Hals Krankheit mit TPC routinemäßig durchgeführt enthalten sind, hat sich die Inzidenz von Lymphknotenmetastasen in diesem Bereich nicht gut etabliert. Vor kurzem untersuchte einige Studien die Häufigkeit und das Muster der Ebene IIb Lymphknotenmetastasen für TPC. Tabelle 1 fasst die Studien der Inzidenz von Lymphknotenmetastasen auf Stufe IIa und IIb von PTC Patienten mit seitlichen Hals Metastasierung. Pingpank et al. berichtet, dass der Knoten Metastasen IIb Lymphe Niveau waren an der Tagesordnung. Daher schlug sie, dass Halsdissektion sollten alle Lymphknoten von Ebenen umfassen I-V (40). Kim (43) berichtet, dass Lymphknotenmetastasen beteiligt Ebene IIb nicht selten (20%), und vorsichtig Ebene IIb Lympknotendissektion sollte in Betracht gezogen werden. Yanir und Doweck empfohlen, Wahl Dissektion der Ebenen II-VI bei Patienten mit klinisch positiven Knoten Metastasierung lateralen Hals Lymphe trotz einer geringen Inzidenz von Grad IIb Metastasen, aufgrund der Möglichkeit der Metastasierung überspringen auf Stufe IIb (33). auch König et al. berichtet, dass die hohe Inzidenz der Multi-Level mit PTC-assoziierten zervikalen Metastasierung und die Bedeutung der Einbeziehung Ebene IIb vorschlagen, wenn Sie eine Halsdissektion (42) durchgeführt wird. Im Gegensatz dazu vorgeschlagen, einige Studien, dass Ebene IIb Dissektion würde wahrscheinlich nicht in Abwesenheit der Ebene IIa Beteiligung erforderlich sein, da das Auftreten von Metastasen niedrig war IIb zu nivellieren, wenn Ebene IIa (43 -45) beteiligt worden ist. In unserer früheren Studie (39), Stufe IIb Metastasen wurden in nur einem Patienten (2,1%), und dieser Patient auch gefunden hatte Metastasen in Mengen IIa, III, IV und V (Figur 3 ). In fünf Proben wurde der Metastasierung auf Stufe IIa ohne Stufe IIb Beteiligung nachgewiesen werden. Koo et al. (31) berichtet, dass 11,8% (9 von 76) der Patienten Ebene IIb Lymphe hatten Metastasen-Knoten in TPC-Patienten. Nur einer dieser Patienten war für die Stufe IIa positiv. Sie hatten alle primären Tumoren gt; 1 cm, sowie lymphovascular Invasion, Kapsel Invasion oder Multi-Level-Beteiligung von Metastasen. Sie schlugen vor, dass IIb Lympknotendissektion Ebene nicht in TPC Patienten mit positiven Lymphknoten in Abwesenheit von Multi-Level-Beteiligung erforderlich sein könnten (30) .Lee et al. (29) auch vorgeschlagen, dass Ebene IIb Dissektion nicht notwendig gewesen, in Abwesenheit der Ebene IIa Beteiligung hat. In ihrer Untersuchung wurden die Metastasierung in Ebenen IIa und IIb 55,5% bzw. 6,8% betragen. Auch alle Lymphknoten-Metastasen Grad IIb wurde von Stufe IIa Metastasen begleitet. In einer anderen Studie wurde berichtet, dass die Metastasierung in Stufe II 60% (33 Proben) unter den 55 Proben war. Die Inzidenz von Lymphknotenmetastasen auf Stufe IIb betrug 22% (12 Proben). Von 12 Proben mit Metastasen auf Stufe IIb, 11 Proben hatten auch die Metastasierung auf Stufe IIa. Daher schlug sie, dass Ebene IIb Dissektion wahrscheinlich nicht notwendig ist, wenn Ebene IIa Lymphknoten unbeteiligt sind (30).

Tabelle 1 Die Ergebnisse der Studien, die die Inzidenz von Lymphknoten-Metastasen auf Stufe IIa und IIb bei Patienten mit TPC zeigt.
Vollständiges

Figur 3 Aggressive Multi-Level-Beteiligung bei Patienten mit TPC. Abkürzung: TPC, Schilddrüsen Papillarkarzinom.

Schlussfolgerungen

Die Balance zwischen chirurgische Morbidität und onkologischen Sicherheit sollte mit seitlichen zervikalen Metastasierung in PTC-Patienten, wenn der seitliche Halsdissektion betrachtet werden wird entschieden. In den meisten Studien, die Knoten-Ebene IIa Lymphe Metastasen und Multi-Level-Lymphknoten-Metastasen prädiktive Faktoren der Stufe IIb Metastasen bei PTC waren. Deshalb, wenn keine verdächtige Lymphknotenmetastase in Mengen II oder es ist nicht mit mehreren Ebenen aggressive Hals Metastasierung, dissection of Ebene IIb nicht in PTC Patienten mit seitlichen Hals Metastasierung notwendig sein. Die Berücksichtigung der individuellen chirurgischen Ausmaß der seitlichen Halsdissektion ist wichtig bei der Behandlung von Patienten mit PTC seitlichen zervikalen Metastasierung.

Danksagungen

Bekanntgabe. Die Autoren erklären, keinen Interessenkonflikt.

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Diesen Artikel zitieren als: Vayisoglu Y, Ozcan C. Beteiligung der Ebene IIb Lymphknotenmetastasen und Präparation in Schilddrüsenkrebs. Gland Surg 2013; 2 (4): 180-185. doi: 10,3978 / j.issn.2227-684X.2013.10.04

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